Obamacare afschaffen lukt Trump niet. Dus morrelt hij er op allerlei manieren aan

Maar voor zorgverzekeraars zal diezelfde tweet reden zijn geweest, ongerust naar de kalender te kijken. Op 15 augustus moeten ze, in elke staat waarin ze polissen aanbieden, zeggen wat die volgend jaar gaan kosten. Maar ze moeten dat doen in grote onzekerheid over miljarden aan overheidsbijdragen.

Sinds vrijdagochtend, toen de laatste Republikeinse stormloop op Obamacare in de Senaat mislukte, is het te verwachten dat het zorgstelsel dat de Democraten in 2010 in het leven riepen, blijft bestaan. Maar over allerlei onderdelen van die wet kan de regering zonder tussenkomst van het Congres beslissingen nemen. Hoe die luiden, wordt uiteindelijk bepaald door de man die de tweet over de reddingsfondsen de wereld in slingerde: president Donald Trump.

En die is zonodig bereid, zijn macht te gebruiken om Obamacare kapot te maken, heeft hij een en andermaal verklaard. In lijn met de Republikeinse orthodoxie beschouwt hij het zorgstelsel als een misbaksel, waar miljoenen Amerikanen onder te lijden hebben. De klachten: verplicht een zorgverzekering moeten nemen is een aanslag op je vrijheid. Wie een goedkope verzekering had, met een dekking die niet het complete basispakket leverde dat Obamacare voorschreef, zag die in rook opgaan en moest een duurdere nemen.

En de premies zijn de laatste jaren hard gestegen. Voor een gemiddelde polis betaal je als 21-jarige nu zo’n 250 dollar per maand, als 64-jarige 750 dollar. Je moet dan nog steeds 30 procent van je zorgkosten zelf betalen, tot een maximum van ruim 7000 dollar.

De Democraten stellen daar hun eigen zekerheden tegenover: je moet iedereen wel verplichten tot een verzekering, anders verzekeren alleen zieke mensen zich, en dan worden de premies pas echt onbetaalbaar. Voor wie weinig verdient, dempen zorgtoeslagen de premiestijgingen. En de vrije markt waar de Republikeinen naar terugverlangen, leidde tot onaangename toestanden: verzekeraars die zich met lange vragenlijsten en hoge premies zieken en ouderen van het lijf probeerden te houden; polissen die soms zo schriel uitbetaalden, dat wie ernstig ziek werd toch nog failliet ging en moest worden behandeld op kosten van de gemeenschap. En vooral: miljoenen Amerikanen die vanwege hun lichamelijke of financiële toestand, of uit overmoed, onverzekerd rondliepen: 16 procent van de bevolking. Dankzij Obamacare is dat nu nog maar 10 procent.

Waarom niet nul procent, als verzekerd zijn toch verplicht is? Dat speelt de Amerikaanse gezondheidszorg niet klaar, omdat Obamacare niet alles overhoop haalde – al zou je het, luisterend naar beide kanten in het debat, wel haast gaan denken. Het was een aanvulling op, en uitbreiding van, de al bestaande manieren waarop Amerikanen zich tegen ziekte konden verzekeren. In het politieke en juridische gevecht rond de invoering, bleven er witte plekken over. Voor de helft van de Amerikanen veranderde er bijvoorbeeld weinig: die kregen, en krijgen nog steeds, een zorgverzekering via hun werk. Er zijn ook groepen Amerikanen voor wie de staat de zorgkosten betaalt. Het ziekenfonds Medicare is er voor de ouderen. Het ziekenfonds Medicaid is er voor arbeidsongeschikten, en gezinnen met kinderen.

Obamacare (officieel: the Patient Protection and Affordable Care Act) bracht uitkomst voor wie daar allemaal niet van profiteerde: werknemers bij een klein bedrijf, of met weinig uren, voor wie de werkgever niets doet. Zelfstandigen. Langdurig werklozen.

Die werden langs verschillende wegen aan een verzekering geholpen: wie genoeg verdiende, kon een polis uitzoeken op een website van de overheid. Wie minder verdiende, kon daar ook terecht, en zag zijn premie en eigen risico slinken dankzij subsidie van de overheid. Wie echt arm was en zelfs dat niet zou kunnen betalen, was een plaats toegedacht in het ziekenfonds Medicaid. En wie daar allemaal van af zag en onverzekerd bleef, zou een boete krijgen bij de eerstvolgende belastingaanslag.

Zo mooi als het allemaal bedacht was, pakte het in de praktijk niet helemaal uit. Elke struikeling van Obamacare liet grote aantallen mensen alsnog onverzekerd. En elk van die zwakke punten biedt de komende maanden voor de Republikeinen de kans het stelsel alsnog af te schaffen: door het te laten omvallen. Het is bijvoorbeeld niet gelukt om alle echt arme Amerikanen in Medicaid te krijgen. Medicaid is niet van de landelijke overheid, maar valt onder de afzonderlijke staten, en het Hooggerechtshof besliste dat elke staat zelf moet weten of het de deur naar het stelsel voor veel meer mensen open zou zetten. Van de 52 staten zagen 19 (allemaal door Republikeinen geregeerd) ervan af. Waarmee 2,5 miljoen mensen buiten de boot vielen. De regering-Trump moedigt de andere staten aan, strengere eisen te stellen aan toelating tot Medicaid, zodat ook daar minder mensen op overheidskosten verzekerd zullen zijn.

Ook het bekendste, en bij conservatieve Amerikanen beruchtste onderdeel van Obamacare, de verplichting om een verzekering te hebben, is niet waterdicht gebleken. De boete was in het begin vrij laag; veel mensen namen die voor lief omdat verzekeren duurder was. Voor Obamacare was dat ongunstig omdat het daarbij vooral ging om gezonde, vaak jonge mensen die niet verwachtten dat ze ziek zouden worden. Om zulke klanten, die de gemiddelde kosten en dus premie drukken, was het allemaal juist begonnen.

Inmiddels is de boete flink hoger, maar Donald Trump zou de belastingdienst kunnen instrueren, de onverzekerden niet lastig te vallen, en zo de rangen van Obamacare-verzekerden uit te dunnen. Naast de optimisten zijn er onder de onverzekerden natuurlijk ook twijfelaars, degenen die het allemaal maar ingewikkeld vinden, of die niet goed Engels of Spaans spreken. De regering-Obama deed haar best hen over de streep te trekken, door flink reclame te maken en mensen aan te stellen die konden helpen bij het uitzoeken van een polis.

Daar is onder de regering-Trump flink de klad in gekomen. Toen hij in januari als president aantrad, liep er nog een periode waarin mensen zich voor een verzekering in 2017 konden opgeven. Er waren tv-advertenties gemaakt, maar de uitzendingen werden meteen afgezegd – hoewel ze al betaald waren. Sterker nog, de nieuwssite Daily Beast ontdekte dat het ministerie van gezondheid van het voorlichtingsgeld dat het mag besteden voor Obamacare video’s heeft laten maken waarop mensen vertellen hoe het nieuwe zorgstelsel ze is tegengevallen.

Kortom: zelfs zonder dat Donald Trump officieel het sein heeft gegeven Obamacare onderuit te halen, wordt er al op allerlei manieren aan gemorreld. Dat kan in komende jaren tot hogere premies leiden. Maar die verhogingen zullen in het niet vallen bij de prijsstijging waartoe de verzekeraars zullen besluiten als Trump het dreigement in zijn tweet van zaterdag uitvoert en een speciale geldstroom van overheid naar verzekeraars stopzet.

Dat ze dat geld moeten krijgen, staat in de wet: het is bestemd om voor klanten met een laag inkomen het eigen risico omlaag te brengen. Maar de Republikeinen zagen, nog tijdens het presidentschap van Obama, kans die subsidie bij de rechter aan te vechten. Ze kregen in eerste instantie gelijk. De regering-Obama ging uiteraard in beroep. Ze mocht, tot de kwestie definitief zou zijn beslist, gewoon blijven betalen, en deed dat uiteraard.

Maar Obama is weg, Trump is gekomen, en die kan het beroep intrekken en zich neerleggen bij de uitspraak van de rechter. Vanaf dat moment stopt de geldstroom, maar moeten de verzekeraars het eigen risico van hun armere klanten nog steeds laag houden; dat staat immers in de wet. Het geld daarvoor zullen ze uit de premies moeten halen, zodat die flink zullen stijgen. Gezien de onzekerheid over wat Trump zal gaan doen, nemen veel verzekeraars daar nu al een voorschot op.

Obamacare komt kortom in zwaar weer terecht. Wie daarvan de schuld krijgt, kan de grote vraag worden bij de Congresverkiezingen van volgend jaar. Over het antwoord op die vraag waren de Republikeinen in de Senaat vorige week zo verdeeld, dat het afschaffen of vervangen van Obamacare geen meerderheid haalde. Donald Trump, vrezen velen van hen, kijkt minder ver vooruit. Hij leed vrijdag een grote nederlaag, en lijkt dat niet te kunnen verkroppen.

Drie Republikeinse senatoren hielden vrijdagochtend vroeg (samen met 48 Democraten) een wet tegen die enkele essentiële elementen van Obamacare moest afschaffen, de laatste poging om die verkiezingsbelofte van de Republikeinen in te lossen. Ze stonden onder grote druk van hun partijgenoten, vicepresident Mike Pence en president Trump zelf.

Op John McCain maakte dat allemaal geen indruk. De 80-jarige senator uit Arizona heeft als handelsmerk dat hij een ‘maverick’ is, iemand die graag zijn eigen gang gaat. Hij is niet tegen het deels terugdraaien van Obamacare, maar was ontevreden over de voorstellen die in stemming kwamen, en over het feit dat die zonder enige inbreng van de Democraten waren opgesteld. Dat hij met zijn stem Donald Trump een parlementaire zege onthield, zal hem ook genoegen hebben gedaan. Tijdens de campagne zei die smalend dat hij McCain, die jarenlang onder vreselijke omstandigheden gevangen zat in Noord-Vietnam, geen held vond, omdat hij zich had laten gevangennemen. Senatoren worden graag met respect behandeld.

Lisa Murkowski uit Alaska was, net als de andere vrouwen in de Republikeinse fractie, verontwaardigd over het feit dat fractieleider Mitch McConnell een groep van dertien mannelijke senatoren bij elkaar haalde om een vervanging voor Obamacare te ontwerpen. Evenmin stelde ze het op prijs dat minister van binnenlandse zaken Ryan Zinke haar belde en liet weten dat, als ze haar verzet volhield, hij nog eens ging nadenken over een aantal projecten waar Alaska geld voor zou krijgen. Murkowsky bleef niet alleen bij haar standpunt, maar stelde als voorzitter van de commissie voor binnenlandse zaken meteen de behandeling uit van een belangrijke benoeming op Zinke’s ministerie.

Susan Collins uit Maine werd indirect zelfs bedreigd: een Republikeins lid van het Huis van Afgevaardigden, Blake Farenthold, zei dat als ze een Texaanse man was geweest, hij die tot een duel had uitgedaagd. In een gesprekje met haar Democratisch collega Jack Reed, waarbij de microfoon per ongeluk aanstond, gaf die haar een compliment. Natuurlijk wilde Fahrenthold het met het pistool uitvechten: “Hij weet dat jij hem makkelijk in elkaar kunt slaan.” Ze hadden het ook over Trump. Reed: “Ik denk dat hij gek is.” Collins: “Ik maak me zorgen.”

Bron: TROUW